Astma bronchiale je poměrně časté onemocnění, v České republice postihuje přibližně 5% dospělé populace, v dětském věku je dokonce přibližně 2krát častější. Od 90. let minulého století existuje velmi účinná léčba, která přinesla výrazný pokles nejen úmrtnosti a počtu hospitalizací, ale i nemocnosti. Prognóza astmatu je tudíž všeobecně velmi příznivá, nicméně z celkového počtu astmatiků existuje přibližně 5% těch, jejichž onemocnění z různých (často neznámých) důvodů nereaguje na léčbu podle očekávání a které označujeme za těžké, případně obtížně léčitelné astma. Tato malá skupina pacientů má vysokou nemocnost a může být astmatem ohrožena na životě přesto, že spotřebuje přibližně 80% nákladů vynaložených na léčbu všech astmatiků.
Rizika vzniku astmatu lze obecně dělit na genetická a rizika okolního prostředí. Faktory, které ovlivňují vznik astmatu jsou však komplexní, jsou to i různé geny kódující sklon k reakci časné přecitlivělosti na alergeny (atopii), ke schopnosti měnit průsvit průdušek více, než je běžné u zdravých jedinců, apod. Obvykle komunikují jednak mezi sebou a jednak s faktory okolního prostředí a určují tak vnímavost k vývoji nemoci. Současně s tím existuje řada genů, které určují vnímavost k antiastmatické léčbě a tudíž dotvářejí tíži onemocnění.
Obezita je dnes považována za rizikový faktor vývoje astmatu. Mužské pohlaví je rizikovým faktorem v dětském věku, rozdíly mezi pohlavími jsou méně zřetelné v období puberty a v dospělosti jsou více postiženy ženy. Faktory okolního prostředí ovlivňují jednak vývoj astmatu a výskyt příznaků astmatu. Předpokládá se, že expozice alergenům (hlavně roztočům, plísním a zvířecím alergenům) v raném věku zvyšuje riziko vývoje astmatu, zatímco infekce v tomto období riziko snižují. Vztah expozice alergenům, věku dítěte i infekcí je však velmi komplexní. Rovněž kouření matek v době těhotenství a omezení kojení zvyšují riziko vývoje astmatu. V dospělosti hrají důležitou roli pracovní expozice převážně nízkomolekulárním antigenům (např. isokyanáty).
Astma vnímáme jako chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, vznikající nejčastěji na podkladě alergické reakce. Chronický zánět vede ke zúžení všech průdušek (ztluštěním stěny, otokem, zvýšenou tvorbou hlenu, apod.) a jejich schopnosti nadměrně měnit svůj průsvit, což se navenek projevuje jako stavy dušnosti (někdy spojenými s kašlem, pocitem tíhy na hrudi nebo pískoty), které ustupují spontánně nebo při léčbě. Tento zvláštní typ „alergického“ zánětu vede rovněž ke změně struktury stěny průdušek označované jako přestavba, která je ale na rozdíl od zánětlivých změn nevratná, nedokážeme ji léčbou odstranit. Důležité je si uvědomit, že příznaky mohou být způsobeny oběma procesy, neboť se léčebně ovlivňují odlišně.
Hlavními příznaky astmatu jsou dušnost (nejčastěji), kašel, tíha na hrudi, případně slyšitelné pískání. Můžeme je pozorovat v denních i nočních hodinách, přičemž noční příznaky jsou většinou projevem tíže onemocnění, případně typu expozice (určitého typu alergenu – např. roztočům), a měly by vést k zesílení (nebo zahájení) léčby. Poměrně často se obtíže vyskytují i v souvislosti s fyzickou zátěží. V těchto případech jde většinou o zátěží navozené krátkodobé zúžení dýchacích cest, které odezní samo nebo po inhalaci rychle účinkujícího léku na rozšíření průdušek (např. Ventolin, Berodual). Není bez zajímavosti, že po takovém bronchospasmu následuje asi 2-3 hodinová refrakterní perioda, jinými slovy v krátkém čase nelze tuto reakci vyprovokovat dvakrát za sebou.
Při adekvátní léčbě je astma charakterizováno dlouhými obdobími klidu (tzv. remisí) a jen ojedinělými příznaky. Spíše výjimečně je průběh astmatu komplikován náhlým zhoršením stavu, tzv. exacerbací, která je většinou způsobena masivním kontaktem s alergeny nebo virovou infekcí dýchacích cest. V těchto situacích je typicky zjistitelná obstrukční ventilační porucha, která odráží zúžení dýchacích cest a prodloužení výdechu. V období remise jsou funkční vyšetření obvykle v normě.
Stanovení diagnózy astmatu se opírá o přítomnost typických příznaků a průkaz bronchiální hyperreaktivity (reverzibilitu obstrukční ventilační poruchy po podání inhalačního léku rozšiřujícího průdušky, je-li přítomna, nebo pozitivitu bronchokonstrikčního testu v případě normální ventilace). Ve většině případů je nutná detekce znaků zánětu dýchacích cest, nejčastěji oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FeNO) nebo eozinofilních leukocytů ve vykašlaném hlenu. V případě rozpaků o tom, zda se o astma skutečně jedná, je někdy nutné provést přímé vyšetření průdušek pod kontrolou zraku (tzv. bronchoskopické vyšetření) s odběrem kousku stěny průdušky na vyšetření.
Vzhledem k tomu, že se vždy nepodaří vypátrat přesný původ astmatu, je s ohledem na potřebu aktuální léčby používáno zjednodušené dělení. Podle tíže rozlišujeme intermitentní a perzistující astma. Intermitentní astma je definováno příznaky v denních hodinách (< 2/týden), nočních hodinách (< 2/měsíc), normální funkcí plic a absencí exacerbací. Perzistující astma pak představuje všechny případy, které jsou byť v jednom parametru horší než intermitentní astma. Určitými podtypy perzistujícího astmatu jsou těžké refrakterní a obtížně léčitelné astma (OLA), které jsou charakterizovány nedostatečnou, respektive velmi špatnou odpovědí na podávanou léčbu.
Cílem léčby je astma kontrolovat, protože v současné době neexistuje žádný lék, který by byl schopen astma vyléčit. Léčba, jak je zmíněno níže, je většinou celoživotní.
Základními součástmi léčby AB jsou režimová opatření a podávání léků.
Léčba podle prvotní příčiny je v současné době nedostupná s výjimkou podávání extraktů alergenů ve vzestupných dávkách tak, aby se, velmi zjednodušeně řečeno, alergická reakce organizmu otupila (tzv. alergenová imunoterapie). Tato léčba je možná jen v případě, že je prokázán alergen, který je za onemocnění odpovědný. Důležité je dodržovat základní klasifikaci astmatu podle tíže s ohledem na fakt, že intermitentní astma nemá na rozdíl od perzistujícího trvalou terapii. Léčba perzistujícího astmatu inhalačně podávanými kortikosteroidy (IKS) je extrémně efektivní a bezpečná léčba, která v nejbližších letech určitě nebude překonána. IKS vedou k potlačení zánětu dýchacích cest, který podmiňuje příznaky onemocnění, a brání rozvoji klinicky významných projevů jejich remodelace. Současně je nutná léčba všech obvyklých přidružených onemocnění, které průběh astmatu a jeho kontrolu zhoršují (chronická rýma, chronický zánět vedlejších nosních dutin, refluxní choroba jícnu, apod.).
Režimová opatření spočívají především ve snaze vyhnout se a eliminovat alergeny (případně antigeny) ze své blízkosti. Stejně tak by se pacienti měli vyhnout kontaktu s jakýmikoliv dráždivými látkami (např. čistící prostředky, deodoranty, apod.), které vedou k navození příznaků. Specifická alergenová imunoterapie (SAIT) je v současnosti jedinou léčbou příčiny astmatu a je indikována u pacientů s prokázanou časnou přecitlivělostí na běžné inhalační alergeny a klinicky zjistitelnou příčinnou souvislostí s onemocněním.
Základem dlouhodobé profylaktické terapie jsou inhalačně podávané kortikosteroidy, které jsou celosvětově nejefektivnější dostupnou léčbou a většina pacientů je může užívat samostatně (jako jediný lék) s dosažením kompletní kontroly. Do profylaktické terapie astmatu se však dostávají další lékové skupiny s cílem dosáhnout steroid šetřícího efektu a tudíž minimalizaci dávek IKS. Tato kortikofóbie je z větší části lichá, protože IKS jsou v běžně používaných dávkách velmi bezpečné léky s minimem vedlejších účinků. Z principu účinku léčby je podle klinického stavu možno léčbu eskalovat i deeskalovat (zvyšovat nebo snižovat dávky). Léky, které se obvykle používají do kombinace s inhalačními kortikosteroidy, jsou antileukotrieny a dlouhodobě působící inhalační beta-2 mimetika, dlouhodobě působící inhalační anticholinergika. Všechny tyto lékové skupiny mají hlavní cíl udržovat průdušky co nejširší, jejich protizánětlivý účinek je buď minimální, nebo žádný, takže se jedná jen o léky pomocné.
U pacientů s těžkým refrakterním nebo obtížně léčitelným astmatem existuje navíc celá řada alternativních léků, případně postupů, které však mohou používat jen specializovaná zdravotnická centra. Nově se rovněž objevují zástupci tzv. biologické léčby, tedy léků, které cíleně zasahují do imunitních procesů vedoucích k zánětu dýchacích cest. Jako první se na český trh dostala protilátka proti IgE protilátkám, určená pro těžké alergické astmatiky, která má za cíl zmenšit alergenovou nálož a tudíž snížit intenzitu zánětu v dýchacích cestách. Tento lék je rovněž k dispozici pouze ve specializovaných centrech určených pro podávání biologické léčby (více na www.tezke-astma.cz).
Při zmíněných postupech léčby astmatu je naprostá většina pacientů velmi dobře kontrolovaná, má tudíž naprosté minimum příznaků a může žít život bez zásadnějších omezení.